Диета после удаления аппендицита. Перитонит: симптомы и причины, диагностика и лечение, последствия и прогноз Перитонит что можно есть после операции

Называют воспаление брюшины. Это состояние является крайне опасным для организма, так как нарушает функционирование всех жизненно важных органов. Острый перитонит требует оказания неотложной врачебной помощи, в противном случае в течение короткого времени он может привести к летальному исходу.

Перитонит может быть первичным и вторичным. Первичный перитонит брюшной полости встречается редко (чаще у детей) и обусловлен поражением брюшины микроорганизмами, проникшими гематогенным, лимфогенным путем или через маточные (фаллопиевы) трубы. Вторичный перитонит возникает в результате распространения инфекции из различных органов брюшной полости при их воспалении, перфорации или повреждении.

Причины перитонита

Развивается перитонит при попадании инфекционного (реже вирусного) агента. Собственных защитных возможностей у брюшины нет, воспаление быстро распространяется, вырабатывается огромное количество токсинов, которые быстро отравляют весь организм.

Патогенные микроорганизмы чаще всего попадают на брюшину из внутренних органов, которые по какой-то причине (травма, операция, прободение) потеряли свою герметичность, и их содержимое попало в брюшную полость, вызывая там воспаление, нагноение, распад. Иногда причина перитонита кроется во внутриполостном факторе.

Среди других причин перитонита дисфункция кишечника играет важную роль. Различные виды кишечной непроходимости в их финальной стадии с развившимся некрозом кишки, острый панкреатит, тромбозы брыжеечных сосудов и перфорации опухолей желудочно-кишечного тракта, гинекологические заболевания могут стать причиной перитонита.

С клинической точки зрения интересен алкогольный перитонит, патогенетическая причина которого может крыться в синдроме Меллори-Вейса, в токсической прободной язве и других состояниях. Интересен такой перитонит тем, что он очень редко вызывает типичные или хотя бы настораживающие симптомы, приводя к летальному исходу или серьезным осложнениям.

Классификация перитонита

Перитонит бывает первичным и вторичным.

Первичный, он же идиопатический или вирусный перитонит, возникает крайне редко, в результате первичного инфекционного поражения органов брюшной полости и брюшины. В случае вирусного перитонита инфекция проникает в брюшину гематогенным путем, либо по лимфатическим сосудам, изредка через маточные трубы. На долю вирусного перитонита приходится не более 1% всех случаев заболевания.

В зависимости от причины, выделяют:

Инфекционный перитонит;
Перфоративный перитонит;
Травматический перитонит:
Послеоперационный перитонит.

По характеру воспалительного экссудата:

Серозный перитонит;
Гнойный перитонит;
Геморрагический перитонит;
Фибринозный перитонит;
Гангренозный перитонит.

По степени распространения:

Местный перитонит;
Распространенный перитонит;
Общий (тотальный) перитонит.

По локализации:

Отграниченный (осумкованный) перитонит;
Разлитой перитонит.

По травмирующему фактору:

Острый разлитой перитонит в большинстве случаев развивается как осложнение различных заболеваний брюшной полости - прободная язва желудка, кишечника, гнойный аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, абсцесс печени и др. Возбудителем воспалительного процесса в брюшине является кишечная микрофлора: кишечная палочка в сочетании со стрептококками, стафилококки, дизентерийные палочки.

В соответствии с этиологическими факторами выделяют следующие формы заболевания:

прободной разлитой перитонит - связанн с прободной язвой желудка, двенадцатиперстной кишки, толстых и тонких кишок;
желчный перитонит - возникает в результате перфорации желчного пузыря, а в некоторых случаях и без неё;
септический перитонит - послеродовой.
пневмококковый перитонит - встречается при пневмонии, у больных тяжёлым нефритом и т.д.
послеоперационный перитонит;
травматический перитонит - связан с механическими травмами, ранением холодным или огнестрельным оружием.

Постоянным симптомом острого разлитого перитонита является боль. Сильные боли вынуждают больного лечь в постель. Они резко усиливаются при малейшем движении, кашле, сотрясении. Лицо больного бледное, на лбу выступает холодный липкий пот, артериальное давление падает, пульс становится нитевидным. В дальнейшем интенсивные боли могут ослабевать, особенно в период накопления в брюшной полости экссудата. Прекращаются отхождения фекалий и газов, отсутствие перистальтики. При этом наблюдается рвота и упорная икота. В ранние сроки от начала развития заболевания в рвотных массах содержатся остатки пищи. В далеко зашедших случаях болезни рвота может приобретать каловый характер.

Острый гнойный перитонит

Причинами острого гнойного перитонита могут послужить:

Воспалительное заболевание любого из органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, ущемленная грыжа, воспаление внутренних половых органов у женщин и т. п.), при котором происходит распространение инфекции из основного очага на брюшину.
Прободение брюшных органов (прободная язва желудка, прободение брюшнотифозной язвы тонкой кишки и т. п.), в результате чего инфицированное содержимое изливается в брюшную полость и вызывает перитонит.
Повреждения органов брюшной полости, к которым относятся не только проникающие ранения стенки живота и органов брюшной полости, но и некоторые тупые (закрытые) повреждения этих органов, например кишечника. В обоих этих случаях гноеродные микробы проникают в брюшную полость и вызывают в ней развитие острогнойного воспалительного процесса.
Гематогенное (т. е. по току крови) распространение инфекции на брюшину из какого-либо отдаленного воспалительного очага, например при ангине, остеомиелите, сепсисе, что, впрочем, бывает весьма редко.

Таким образом, перитонит всегда является вторичным заболеванием, возникающим чаще всего как осложнение какого-либо воспалительного процесса, прободения или повреждения в брюшной полости. Вот почему при воспалении брюшины нельзя ограничиваться диагнозом "перитонит", а необходимо установить его первоисточник, который собственно и является первичным заболеванием, а перитонит - лишь его осложнением. Правда, нередко это бывает возможным лишь в начальной стадии перитонита или во время операции.

Желчный перитонит

Причиной желчного перитонита чаще всего служит острое воспаление желчного пузыря, обыкновенно вызванном ущемлением камня и присутствием вирулентной инфекции, желчный пузырь сильно увеличивается, а желчь содержит хлопья или гной и бывает грязно-желтого цвета или серой. Болезнь часто осложняется острым холангитом, вследствие распространения инфекции на желчные пути. Жёлчь может просачиваться из ложа пузыря. Повышение давления в жёлчных путях, например в связи с неудалённым камнем общего жёлчного протока, усиливает истечение желчи, скопление которой вокруг жёлчных путей способствует развитию их стриктуры.

Выраженность симптомов зависит от степени распространения жёлчи по брюшной полости и её инфицированности. Попадание жёлчи в свободную брюшную полость приводит к тяжёлому шоку. Жёлчные соли химически раздражают брюшину, что вызывает экссудацию больших объёмов плазмы в асцитическую жидкость. Излияние жёлчи сопровождается сильнейшими разлитыми болями в животе. При осмотре больной неподвижен, кожные покровы бледные, отмечаются низкое артериальное давление, стойкая тахикардия, доскообразная ригидность и диффузная болезненность при пальпации живота. Часто развивается парез кишечника, поэтому у больных с необъяснимой кишечной непроходимостью всегда следует исключить жёлчный перитонит. Через несколько часов присоединяется вторичная инфекция, что проявляется повышением температуры тела на фоне сохраняющихся болей в животе и его болезненности.

Перитонит при аппендиците

Несвоевременное поступление больных, поздняя диагностика являются наиболее частыми причинами возникновения осложнений при остром аппендиците. В первые двое суток при воспалении аппендицита характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков. На 3-5 сутки обычно возникают: перфорация отростка, местный перитонит, тромбофлебит вен брыжеечки отростка, аппендикулярный инфильтрат. После 5 суток наблюдаются: разлитой перитонит , аппендикулярные абсцессы, тромбофлебит воротной вены - пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.

Воспаление аппендикса перерастает в воспаление брюшины в 10-15% случаев. Именно такого развития событий боятся медики, и именно по этой причине они стараются быть осторожными с болями в брюшной области. Различие между двумя заболеваниями в том, что признаки воспаления брюшины выражены более ярко. Они в некоторой степени схожи с признаками аппендицита, но проявляются с большей силой, так что в этом случае у врачей гораздо меньше сомнений насчёт диагноза.

Перитонит после операции

Перитонит нередкое и тяжелое осложнение после операции на органах брюшной полости. Причиной его возникновения чаще всего являются: несостоятельность швов анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки, деструктивные изменения со стороны брюшных органов (острый панкреатит, некроз стенки желудка или кишечника при неверной оценке их жизнеспособности, перфорация острых язв, острая механическая непроходимость кишечника и др.), инфицирование брюшной полости во время операции или неполноценная её санация у оперированных по поводу перитонита.

Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Сложность диагностики такого осложнения заключается в том, что больной перенес операцию и уже находится в тяжелом состоянии, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, получает обезболивающие средства. Ситуация усложняется, если больной был оперирован по поводу перитонита (например, перитонита, возникшего после перфоративного аппендицита или перфоративной язвы желудка, ДПК). Здесь принципиально важно отличить вновь возникший послеоперационный перитонит от уже имеющегося (продолжающегося) перитонита, по поводу которого был оперирован больной. Особенно сложна диагностика послеоперационного перитонита у больных пожилого возраста, истощенных, с тяжелым течением основного или сопутствующего заболевания.

Главным в диагностике послеоперационного перитонита является раннее выявление этого осложнения до развития классических, ярко выраженных симптомов, начиная с "Facies Hyppocratica", "доскообразного живота", включая многочисленные симптомы раздражения брюшины, когда перитонит становится распространенным (разлитым) и переходит в своем развитии из фазы отсутствия признаков сепсиса в фазу сепсиса.

Абсолютных признаков, позволяющих распознать начало развития перитонита в послеоперационном периоде, не существует. Поэтому многое зависит от правильной организации динамического наблюдения за больным в послеоперационном периоде с использованием клинических и лабораторных тестов, позволяющих выявить прогрессирующее нарастание эндогенной интоксикации.

Симптомы перитонита

На воспаление брюшины грубо указывают увеличение туловища, напряженная ходьба, внезапное ухудшение состояния при заболеваниях органов брюшной полости.

Острый перитонит - генерализованная болезнь, протекающая с высокой температурой и очень высоким лейкоцитозом (100 тыс. клеток и выше в 1 мм3). Живот подобран, напряженный и болезненный. Мочеиспускание и дефекация нарушены, часто отсутствуют. Иногда возникают рвота, тенезмы, дыхание учащенное, поверхностное, грудного типа. Глаза запавшие, слизистые красного цвета, скорость наполнения капилляров свыше 2 с. Пульс учащенный, малого наполнения, вплоть до нитевидного. Аспирированная при лапароцентезе жидкость бывает мутной серозной, гнойной или кровянистой, содержащей хлопья фибрина.

При хроническом перитоните всех перечисленных выше признаков можно не обнаружить. Животное апатично, сонливо, живот несколько увеличен, обвисший. Поэтому хронический перитонит зачастую диагностируют только при лапаротомйй (помутнение брюшины, утолщения, налеты, точечные кровотечения).

Зато показателен для обеих течений перитонита статус крови (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз с гиперрегенеративным сдвигом ядра влево до появления молодых и юных клеток).

Острый перитонит имеет несколько фаз развития:

Реактивная фаза, длится от 12 до 24 часов;

Токсическая фаза, длительность от 12 до 72 часов;

Терминальная фаза, наступает после промежутка от 24 до 72 часов от начала заболевания и длится несколько часов.

Таким образом, острый перитонит может привести к летальному исходу в течение 24 часов от начала заболевания.

Лечение перитонита

При перитоните нужна срочная операция. Последствия лечения напрямую зависит от срочности хирургического вмешательства. Операция заключается в удалении очага воспалении, санации брюшной полости, ее дренировании. Одновременно (а также в послеоперационный период) проводится восстановление водно-электролитного баланса, функций органов и систем, повреждение которых при перитоните неизбежно.

После операции назначаются антибиотики, массивная инфузионная терапия, направленная на восстановление иммунитета, функций ЖКТ, профилактику осложнений.

Общие принципы лечения перитонита:

возможно более раннее устранение очага инфекции при хирургическом вмешательстве;
эвакуация экссудата, промывание брюшной полости антибактериальными препаратами и адекватное дренирование ее трубчатыми дренажами;
устранение паралитической кишечной непроходимости путем аспирации содержимого через назогастральный зонд, декомпрессии желудочно-кишечного тракта, применения лекарственных средств;
коррекция волемических, электролитных, белковых дефицитов и кислотно-основного состояния с помощью адекватной инфузионной терапии;
восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции почек, печени, сердца и легких;
адекватная антибиотикотерапия.

Перитонит — это очень серьёзное заболевание, результат лечения которого напрямую зависит от скорости постановки диагноза, проведения лечебных мероприятий и дальнейшего выполнения всех врачебных назначений. Одним из критериев скорейшего выздоровления является диета. Диету необходимо соблюдать как во время нахождения в лечебном учреждении, так и после выписки домой. В свою очередь диета после перитонита отличается от таковой во время данного заболевания.

Диета при перитоните

Главное правило диеты при перитоните – это исключение из рациона жирного, острого, жареного, маринованного и копчёного. К списку запрещённых компонентов рациона относятся любые алкогольные и безалкогольные газированные напитки, сигареты и другие табачные изделия. Необходимо избегать употребления чая и кофе, так как в них в большом количестве содержится такое вещество как кофеин, оказывающее неблагоприятное влияние на ослабленный организм больного. Основу диетического рациона составляет натуральные продукты, выращенные без использования генномодифициров анных объектов. Весь рацион питания пациентов с перитонитом основывается на преимущественном употреблении в пищу овощей и фруктов, которые являются главными источниками клетчатки, кальция и антиоксидантов. К таким продуктам можно отнести: чернику, томаты, брокколи, бобовые, орехи, шпинат, сладкий перец и различные виды капусты, в том числе и морскую капусту. Продукты необходимо либо отваривать, либо готовить в пароварке. Помимо овощей и фруктов в диете можно использовать постное мясо, варёные куриные и перепелиные яйца, пресные каши на воде, варёную морскую рыбу, а также овощные супы с добавления кроличьего мяса. Из напитков врачи рекомендуют употреблять обычную чистую негазированную воду, до 2 литров в сутки. Разрешается пить обезжиренное молоко, кефир, ряженку, также можно есть мёд и ягодное варенье в небольшом количестве. Для подкрепления иммунной системы, ослабленной течением перитонита, необходимо употреблять специальные витаминные комплексы, включающие в себя витамины группы А, B, C, D, E, и так далее. Диета подразумевает определённый порядок употребления пищи. Необходимо кушать дозировано для того, чтобы избежать чувства переполнения желудка, и в дальнейшем исключить процессы брожения и гниения в кишечнике.

Диета после перитонита

В постоперационном периоде также необходимо придерживаться определённого режима питания, который очень похож на диету во время заболевания. Отличия заключаются в увеличении количества витаминов в пище, отказ от жирной, жаренной, острой и копчёной пищи в первые дни после операции, увеличение доли каш на воде, отварных овощей, и бульонов. Не советуют употреблять любые виды мяса, хлебобулочные и макаронные изделия, а также сахар. После операции нельзя употреблять алкогольные и газированные напитки, фруктовые, ягодные и овощные соки. Необходимо воздержаться от табакокурения как можно более долгий срок.

Лечение больных с перитонитом может быть успешным только при правильном ведении и организации послеоперационного периода. Больного помещают в палату интенсивной терапии, где имеется кислород и можно производить постоянную аспирацию желудочного содержимого через тонкий интраназальный зонд.

Перитонеальный диализ в зависимости от баланса вводимой и оттекающей жидкости продолжается от 2 до 4 дней, орошение брюшной полости антибиотиками - до 4-5 дней, после чего дренажи удаляют и заменяют резиновыми (латексные) полосками. Для парентерального питания переливают жировые эмульсии (интерлипид) в сочетании с аминокислотами. Необходимо введение глутаминовой кислоты, хлорида калия (капельно), инсулина для полной утилизации вводимой глюкозы. Проводят коррекцию КОС, электролитных нарушений. Одновременно проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику легочных осложнений (ингаляции, дыхательная гимнастика, микротрахеостомия для стимуляции кашлевого рефлекса, промывание трахеи).

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений под контролем показателей свертывающей системы крови назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин) в сочетании с введением реополиглюкина, а затем непрямого действия (фенилин).

При длительной тяжелой интоксикации в связи с истощением коры надпочечников назначают преднизолон (90 мг в сутки), гидрокортизон (до 200 мг в сутки).

Для стимуляции кишечника делают паранефральные блокады - по 80 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны. При гипертермии показано локальное охлаждение (голова, пах), введение жаропонижающих средств. При дыхательной недостаточности больного переводят на длительное управляемое дыхание. В ряде случаев эффективна оксибаротерапия.

Начинать кормить больного можно только после ликвидации пареза желудка и кишечника. Питание должно быть калорийным и разнообразным. Пищу дают небольшими порциями до 6 раз в день, начиная с жидкой и полужидкой. Постепенно рацион расширяют. Больному необходимо проводить гигиенические процедуры, массаж и протирание спины, крестца для профилактики пролежней, лечебную и дыхательную гимнастику, следить за полостью рта.

Швы снимают на 12-14-й день, так как при раннем их снятии возможно расхождение краев раны.

Под перитонитом принято понимать диффузный или локальный воспалительный процесс протекающий в области серозного покрова брюшины. К первым признакам перитонита относят:

Сильное напряжение мышц брюшины;
Боль в животе;
Рвоту;
Тошноту;
Проблемы с газоотведением и стулом;
Гипертермия.

Диагностировать заболевание можно только после того, как будут сведены воедино все полученные данные: сведения от узи-обследования, данные полученные от лабораторного тестирования и рентгенографии.

К большому сожалению вылечить перитонит можно только с помощью хирургического вмешательства:

Проведение санации брюшины;
Проведение лапаротомии.

После хирургического вмешательства проводят терапевтическое антибактериальное лечение.

Перитонит – это воспаление брюшной полости, проявляющееся в тяжелой осложненной форме. Оно сопровождается симптомами локального и общего характера, как следствие развивается полиорганная недостаточность.

Количество летальных исходов от перитонита в гастроэнтерологическом отделение варьируется в промежутке от 20% до 30%. В тех случаях, когда заболевание проявляется в острой или гнойной форме, летальный исход – 50% случаев.

В соответствии с общепринятой классификацией заболеваний органов пищеварительного тракта панкреатит относят к болезням группы 10-го пересмотра и присваивают код К-65. Необходимо отметить, что в том случае, если у пациента диагностировано это заболевание, его продолжительность жизни, без хирургического вмешательства составляет не более 3-4 месяцев. Причинами возникновения перитонита в большинстве случаев считаются острые инфекционные процессы.
Вторая причина – гнойный аппендицит и разрыв слепого отростка.
Третья причина – перфорация кишечника и желудка. Развитие всех процессов происходит медленно, состояние больного сносное. Причиной перитонита могут стать:

Беременность, протекающая внематочно;
Отравления;
Последствия операций.

Перитонит — это не всегда сопутствующее заболевание. Порой это целая система, к которой приводят воспаления, образовавшиеся после появления в организме человека менингококка, туберкулезной палочки или стрептококка.

Признаки

Явным признаком перитонита станет сильное напряжение брюшной полости, тошнота, рвота и повышение температуры. Определить «эффект рубашки» может опытный специалист. Он же даст предписание на проведение операции.

Симптоматика эта свидетельствует о том, что необходимо срочно поставить диагноз и провести лечение. Иначе возможны осложнения и даже летальный исход.

Стадии

Основные стадии перитонита:

Первая стадия – компенсированный перитонит, который происходит без нарушения работы органов;
Вторая стадия – перитонит средней тяжести. При этом нарушается работа одного из органов;
Третья стадия – декомпенсированный перитонит. Отключаются сразу несколько органов. Последняя стадия.

При этом необходимо знать об мангеймском индексе перитонита, который включает на данный момент целых 8 факторов. Они помогают определить степень интоксикации организма.

Классификация по распространенности

По распространенности эту патологию классифицируют на две большие группы:

Ограниченный перитонит включающий в себя абсцессы и инфильтрат;
Неограниченный перитонит – сюда входят распространенный и местный перитонит.

Виды

На данный момент различают следующие виды перитонита:

Следует помнить, что нельзя шутить с перитонитом. При проявлении первых симптомов необходимо сразу же обратиться к врачу.

Симптомы

При перитоните у взрослых и детей проявляется следующая симптоматика:

Передняя стенка брюшины сильно напряжена;
На коже образуются синюшные пятна;
Пальпация вызывает дискомфорт и сильную боль;
Повышается температура тела;
Нет ни актов дефекации, ни мочеиспускания;
Тошнота;
Сильная головная боль.

При перитоните проявляются два характерных симптома:

симптом Воскресенского – симптом рубашки. Его определяют при остром аппендиците;
симптом Менделя – ощущение болезненности в правой подвздошной области.

Лечение перитонита

Лечение перитонита проводится только операбельно. Это и является первой медицинской помощью.

Причем при этом необходимо следовать определенной схеме:

Выполнение лапаротомии;
Проведение изоляции и полного удаления источника;
Осуществление послеоперационной санации брюшины;
Декомпрессия тонкой кишки.

После того, как будет проведена операция, необходимо будет вести антибактериальное терапевтическое лечение. Врач назначит иммунокорректоры и переливание лейкоцитарной массы.

Последствия

Последствиями патологии могут стать воспалительные процессы, различные непроходимости брюшной полости и абсцессы. Все зависит от того, насколько тяжело протекал воспалительный процесс.

Диета

На первоначальном этапе кормление пациента проводится при помощи зонда. После того, как будет пройден период реабилитации, пациент может переходить на полноценное питание.

Нельзя употреблять в пищу:

Шоколад;
Маринованные изделия, солености и копчености;
Крепкий чай, какао и кофе;
Газированные и спиртосодержащие напитки;
Горчицу, капусту, перец, бобовые и редис.

Можно использовать в пищу:

Яйца;
Мед и фрукты;
Молочные продукты;
Супы;
Рыбу, птицу и мясо простых сортов;
Вчерашний хлеб.

Видео

Смотрите на видео как определять симптомы патологий брюшной полости:

Главное, после хирургического вмешательства соблюдать все предписания врача: диету, употреблять прописанные медикаменты и не пропускать физиопроцедуры. Только так можно добиться скорейшего выздоровления и стабилизации всех процессов, протекающих в организме.

Перитонит — самое нередкое послеоперационное осложнение при вмешательствах на органах брюшной полости. По сводным данным Н.А. Телкова (1958), О.Б. Милонова и соавт. (1990), при указанных операциях перитонит есть главной причиной летальности (70-75% случаев).

Послеоперационный перитонит — виды

Послеоперационные перитониты, как и другие формы острого перитонита, смогут быть асептическими и септическими.

Послеоперационные асептические перитониты в зависимости от этиологии смогут быть травматические, лекарственные, геморрагические, желчные и ферментативные.

Травматический перитонит — механическое повреждение брюшины и глубжележащих тканей (без контаминации) ведет к серозному, фибринозному либо серозно-фибринозному воспалению, которое, в большинстве случаев, затихает на 3-4-й сутки по окончании Операции. А потому, что каждая операция на органах брюшной полости сопровождается большей либо меньшей травматизацией брюшины, то травматический перитонит при данных вмешательствах — естественное состояние послеоперационного периода.

Следовательно, чем ласковее хирург на протяжении операции обращается с прилежащей брюшиной, тем меньше будет выражена воспалительная реакция ее в послеоперационном периоде, а также реже образуются спайки.

Зная реакцию брюшины на механическое повреждение, хирурги часто каждые симптомы перитонита в раннем послеоперационном периоде относят к операционной травме, в связи с чем диагностика других видов асептического и септического перитонита выясняется запоздалой. Исходя из этого при наличии признаков раздражения брюшины на 2-4-й сутки по окончании операции нужно провести тщательную дифференциальную диагностику, включая динамическое изучение морфологического состава крови.

Лекарственные перитониты развиваются при попадании в туловище концентрированных растворов антисептиков и антибиотиков.

По ходу своевременного вмешательства на полых органах брюшной полости хирурги часто обрабатывают просветы вскрытых органов спиртом (70-96%), раствором йодоната, настойкой йода. При небрежном потреблении эти препараты попадают на брюшину, приводя к повреждению (ожог) ее структур. Помимо этого, периодически обрабатывая перчатки (смывая кровь, другие загрязнения) на протяжении операции не сильный растворами антисептиков (фурацилин 0,02%, хлоргексидин 0,02%), хирурги высушивают их стерильными салфетками, а после этого, намочив перчатки спиртом, не дождавшись его испарения, тут же погружают руки в туловище. Повторное действие спирта на брюшину приводит к химическому ожогу, фибринозное воспаление, развитие спаек.

Более того, в целях лечения и профилактики инфекции активно применяются антибиотики, а также методом внутрибрюшного введения. В это же время как мы знаем, что высококонцентрированные растворы некоторых антибиотиков, а тем более порошкообразные их формы, содействуют формированию фибринозного (серозно-фибринозного) перитонита и спаечной болезни.

Не вызывает сомнений необходимость во многих случаях введения антибиотиков в туловище, но концентрация их должна быть в несколько раз ниже, чем при внутримышечной инъекции.

Геморрагические перитониты развиваются благодаря излияния крови в туловище. Кровь, вышедшая из сосуда, сворачивается, а после этого преобразовывается в некротический субстрат, резорбция которого происходит (в случае если нет контаминации) в условиях асептического воспаления. Исходя из этого по окончании завершения операции брюшная полость обязана подвергаться санации и ревизии на гемостаз, что фиксируется в протоколе операции.

Желчные перитониты появляются при затекании желчи в свободную брюшную полость. Подобные осложнения, в большинстве случаев, развиваются по окончании своевременных вмешательств на гепатобилиарной системе либо при травмах печени. Желчные кислоты и другие компоненты желчи приводят к раздражению мезотелия и резко повышают проницаемость сосудов микроциркуляторной системы, что реализуется серозным воспалением.

Ферментативные перитониты развиваются при уклонении активных ферментов поджелудочной железы при ее травмах либо при деструктивных формах панкреатита. Попадание в туловище липазы, фосфолипазы, амилазы, трипсина и других очень активных ферментов вызывает серозное либо чаще серозно-геморрагическое воспаление брюшины.

Чаще всего (60-70%) в развитии септического перитонита принимает участие смешанная флора, которая представлена следующими группами микроорганизмов:

кокки — 50-60%;
грамотрицательные микробы — 40-50%;
неспорообразующие анаэробы — 30-40%.

Механизм контаминации при послеоперационных перитонитах:

контаминация на протяжении операции;
прогрессирование существовавшего перитонита до операции (прогрессирующий перитонит);
транслокация микроорганизмов через физически герметичные швы;
расхождение швов анастомоза;
развитие острого хирургического заболевания органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.

Классификация острого перитонита по распространенности процесса:

Серозный.
Фибринозный.
Геморрагический.
Гнойный.
Гнилостный.
Переходные формы.

В зависимости от стадии:

I стадия — реактивная (6-8 ч).
немного стадия — моноорганной недостаточности (24-48 ч).
III стадия — полиорганной недостаточности (позднее 48 ч).

Местный ограниченный перитонит — это воспалительный процесс брюшной полости с вовлечением париетальной и/либо висцеральной брюшины, который достаточно действенно отграничен от свободной брюшной полости. К ограниченному перитониту относятся инфильтраты и гнойники брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.).

направляться обратить особенное внимание на поддиафрагмальные инфильтраты, каковые протекают очень бурно и настойчиво, тяжело поддаются лечению. По клиническому течению (интенсивные боли, лихорадка, лейкоцитоз) их довольно часто путают с поддиафрагмальными абсцессами и подвергают пункции либо своевременному вмешательству.

Дифференциальная диагностика основывается на динамическом наблюдении, повторном анализе данных ультразвукового и рентгенологического изучений, и компьютерной томографии.

Местный неограниченный перитонит — это воспалительный процесс с вовлечением париетальной и/либо висцеральной брюшины, поражающий один из отделов брюшной полости и не имеющий отграничивающих спаек.

Разлитой (диффузный) перитонит — это воспалительный процесс, распространяющийся на два и более отделов брюшной полости. К примеру: правая подвздошная область и область таза; подпеченочное пространство, правый боковой канал и поддиафрагмальная область и т.д.

Неспециализированный (тотальный) перитонит — это воспалительный процесс, поражающий всю висцеральную и париетальную брюшину.

В зависимости от характера экссудата перитонит возможно не только типовым серозным, фибринозным и т.д. но и в виде переходных (смешанных) форм — серозно-фибринозный, серозно-гнойный, гнойно-геморрагический и др.

Патогенез расстройств гомеостаза при остром перитоните

Реактивная стадия характеризуется по большей части нервно-рефлекторными нарушениями гомеостаза: боль, тахикардия, тошнота, рвота, централизация кровообращения, олигурия и т.д.

Стадия моноорганной недостаточности, в большинстве случаев, протекает с явлениями острой кишечной недостаточности.

В связи с нарушением физиологических функций кишечника (барьерная, двигательная, секреторная, экскреторная, всасывательная), каковые имеют место при II стадии перитонита, развиваются расстройства пассажа кишечного содержимого, переваривающей и всасывающей свойств, промежуточного обмена и водно-электролитного баланса. Все это проявляется тяжелой дезорганизацией гомеостаза и метаболической токсемией.

Более того, нарастающая токсемия (тканевая, микробная), поражение лимфоидного аппарата брыжейки, бактериальная транслокация (проникновение микробов в кровеносные и лимфатические сосуды), активация макрофагов и других клеток кровеносной системы приводят к резкому увеличению в крови уровня цитокинов и других активных факторов воспаления, что обусловливает развитие ССВО: лихорадка, ознобы, выраженная тахикардия, одышка, артериальная гипотензия, олигурия, тяжелое нарушение микроциркуляции.

Помимо этого, вздутие живота, выраженное увеличение внутрибрюшного давления реализуются нарушением портального и почечного кровотока, дезорганизацией функции печени и почек.

Изложенные расстройства гомеостаза развиваются по типу каскадной реакции, заканчивающейся стойкой полиорганной недостаточностью.

Следовательно, в случае если вовремя не устраняются негативные явления синдрома острой кишечной недостаточности, рассчитывать на положительный итог лечения перитонита запрещено. Исходя из этого нужно знать основные компоненты острой кишечной недостаточности.

Патологические компоненты, составляющие синдром острой кишечной недостаточности:

нарушение двигательной активности кишечника;
нарушение секреторной функции;
нарушение переваривающей деятельности;
нарушение экскреторной функции;
дезорганизация межуточного обмена;
нарушение всасывания;
нарушение энтерального питания;
нарушение водно-электролитного баланса;
токсемия (метаболическая, тканевая, микробная);
увеличение внутрибрюшного давления;
развитие мезентериального лимфангита и лимфаденита;
резкая активация местной иммунной системы;
интенсивная продукция макрофагами и другими клетками разных факторов воспаления: цитокины (интерферон, интерлейкины — 1, 6, 8, 10, фактор некроза опухоли и др.), фармакологически активные медиаторы (гистамин, кинины, простагландины, фактор активации тромбоцитов, азота оксид, лейкотриены, тромбоксан и др);
выраженное увеличение проницаемости и пористости сосудистой стены;
индукция полиорганной недостаточности;
бактериальная транслокация (бактериемия);
провокация развития сепсиса.

Профилактика, коррекция либо лечение конкретных патологических эффектов острой кишечной недостаточности являются обязательным элементом патогенетически обоснованной терапии перитонита.

Тяжесть и особенности клинического течения перитонита определяются наровне с характером экссудата и распространенностью процесса в первую очередь стадией заболевания. Исходя из этого симптомы перитонита будут изложены в зависимости от стадии патологического процесса.

Интенсивная локальная боль, неожиданно появляющаяся либо быстро нарастающая.

Тревога, смятение, ужас смерти.

Пузо простой формы либо втянут (ладьевидный), не участвует в акте дыхания.

Положительные симптомы раздражения брюшины:

напряжение брюшной стены;
кашлевой симптом Кушнеренко — Черемского — усиление боли при кашле. Наиболее характерен при поражении париетальной брюшины в нижней части живота;
симптом глубокого вдоха — усиление болей при глубоком вдохе. Наиболее характерен при поражении брюшины в верхней части живота;
симптом Щеткина — Блюмберга (декомпрессионный симптом) — резкое усиление (появление) боли при стремительном отнятии руки при глубокой пальпации;
перкуторный симптом Раздольского — усиление (появление) боли при легком поколачивании 2. 3 пальцами по брюшной стенке;
симптом Воскресенского (симптом рубахи) — усиление (появление) боли при стремительном движении по передней брюшной стенке, покрытой натянутой рубахой либо майкой, четырьмя согнутыми пальцами с небольшой компрессией живота. Симптом направляться выявлять методом движения руки от менее болезненного места к территории громаднейшей болезненности;
симптом Куленкампфа — резкая болезненность передней стены прямой кишки при пальцевом изучении. Симптом четко выражен при поражении тазовой брюшины.

Громаднейшие трудности диагностики послеоперационного септического, а тем более асептического перитонита появляются в реактивной стадии, при местном ходе, потому, что течение в первые дни фактически не отличается от простого послеоперационного течения при вмешательствах на органах брюшной полости. При операциях на органах других областей диагностика послеоперационного перитонита не воображает значительных трудностей, в случае если каждый день производится посистемный осмотр больного.

Из всех обрисованных признаков наиболее информативными при послеоперационном перитоните являются: общее состояние, а также самочувствие, боль, нарушение моторики ЖКТ, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, лихорадка.

Послеоперационный период любой больной переносит по-своему. Вместе с тем существует неспециализированная закономерность: чем больше дней проходит по окончании операции, тем лучше самочувствие и состояние. В случае если в течение 2-3 дней по окончании операции состояние больного не стабилизируется и нет достаточно объективных объяснений этому, направляться думать о вероятных осложнениях, а также интраабдоминальных.

Интенсивная боль по окончании операции на органах брюшной полости не редкость, в большинстве случаев, в течение первых-вторых дней, к третьему-четвертому дню она неспешно затихает. Исходя из этого, в случае если боли в животе не затихают либо по окончании затихания появляются снова и увеличиваются, значит у больного имеется большая вероятность развития либо прогрессирования перитонита.

Моторика ЖКТ по окончании своевременных вмешательств на органах брюшной полости в большинстве случаев восстанавливается самостоятельно либо методом медикаментозной и физической стимуляции на 3-4-е дни по окончании операции. В случае если у больного на 4-5-й сутки не разрешается парез желудка (кишечника) и этому нет объективного объяснения (анастомозит, стволовая ваготомия, электролитные нарушения и т.д.) либо нарушение пассажа появилось к данному времени и прогрессирует, возможной обстоятельством для того чтобы состояния возможно послеоперационный перитонит.

Напряжение брюшной стены и другие симптомы раздражения брюшины по окончании операций на органах живота — явление в полной мере естественное в первые два дня, после этого эти симптомы достаточно быстро (на 3-4-й сутки) исчезают. Сохраняющееся на 3-4-й сутки либо появившееся напряжение брюшной стены в комбинации с локальной болезненностью а также невыраженными другими симптомами раздражения брюшины говорит о развитии перитонита.

Тахикардия — обязательный спутник перитонита. Исходя из этого, в случае если у больного длительно (более 3 дней) по окончании операции держится тахикардия, направляться безотлагательно предпринять все нужные меры для исключения перитонита.

Лихорадка — очень ответственный симптом послеоперационного перитонита. Затянувшаяся послабляющая лихорадка без легочных осложнений постоянно указывает на имеющийся воспалительный процесс — нагноение раны либо развивающийся (прогрессирующий) перитонит. Наличие гектической лихорадки, ознобов говорит о распространенном гнойном перитоните и переходе процесса во II стадию.

Необходимо заметить, что необоснованные релапаротомии видятся очень редко, тогда как запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните — явление повседневное. Исходя из этого нужна постоянная, особенная бдительность лечащего доктора при ведении больных в послеоперационном периоде.

Постановка диагноза острого послеоперационного перитонита

Особенную значимость в постановке диагноза имеет динамическое изучение морфологического состава периферической крови. Нарастающий лейкоцитоз, сдвиг формулы белой крови влево, появление токсической зернистости нейтрофилов, лимфопения, повышенная СОЭ говорят о наличии (прогрессировании) воспалительного процесса.

При местных ограниченных перитонитах достаточно объективную данные может дать УЗИ, а также о локализации его и распространенности.

Во всех вызывающих большие сомнения случаях направляться созывать консилиум, а для решения вопроса о наличии послеоперационного перитонита — чаще прибегать к ревизии брюшной полости либо лапароскопии.

Постановка диагноза острого послеоперационного перитонита в стадии моноорганной недостаточности не воображает трудностей, потому, что симптоматика его в это время очень четкая, манифестирующая:

Больные вялы, пара загружены, состояние тяжелое.

Вторичная рвота, не приносящая облегчения, рвотные массы содержат разложившуюся желчь (цвет кофейной гущи), неприятного запаха.